Sosyal güvenlik sisteminde hem uzun hem de kısa dönemli risklere karşı koruma sağlayan yardımlar kişilerin bu riskler altında korunmasını ve asgari bir yaşam standardında yaşamını sürdürmesini sağlar. Kısa dönemli sosyal bir riskin varlığı nedeniyle çalışamayan veya çalışma gücünü kısmen kaybettiği için gelir kaybına uğrayan sigortalının risklere bağlı olarak gelirinde meydana gelen azalmayı telefi etme işlevini üstlenen nakdi sosyal sigorta ödemelerinden en önemlisi geçici iş göremezlik ödeneğidir([1]).
Sosyal sigortalar açısından hastalık geçici nitelikte tam iş göremezlik durumu olup, sigortalıların geçici gelir kaybına ve gider artışına neden olan([2]) kısa vadeli risklerden biridir. Hastalık sigortasında sigortalılara tek olarak hasta olduğu dönemlerde geçici iş göremezlik ödeneği verilir. Çalışmamızda geçici iş göremezlik ödeneğinden yararlanma koşulları genel olarak açıklanarak, bu koşullardan hastalık halinde istirahatin başladığı tarihten önceki bir yıl içinde en az 90 gün kısa vadeli sigorta primi bildirilmiş olması koşulu ayrıntılı olarak ele alınacaktır.
I- HASTALIK HALİNDEN SAĞLANAN HAKLARDAN YARARLANMA KOŞULLARI
Hastalık hali; sigortalıların tıbben bakım ve tedavi gerektiren bedensel veya ruhsal bozukluk durumudur([3]). 5510 sayılı Kanun’un 15. maddesinde hastalık hali, sigortalının iş kazası ve meslek hastalığı dışında kalan ve iş göremezliğine neden olan rahatsızlıklar olarak tanımlanmaktadır. Hastalık halinde sigortalı rahatsızlığı nedeniyle iş göremez durumdadır ve rahatsızlığın iş kazası ya da meslek hastalığından kaynaklanmaması gerekir.
Hastalık hali nedeniyle geçici iş göremezlik ödeneğinden faydalanacak sigortalılar 5510 sayılı Kanun’un 18. maddesinde belirtilmiştir. Kanun’un 18. maddesinin birinci fıkrasının (b) bendine istinaden,
• Kanun’un 4. maddesinin birinci fıkrasının (a) bendi,
• Kanun’un 5. maddesinin birinci fıkrasının (b) bendi kapsamında sayılan aday çırak, çırak ve işletmelerde eğitim gören öğrenciler,
• Kanun’un 5. maddesinin birinci fıkrasının (g) bendi kapsamında sigortalı sayılanlar (ülkemiz ile sosyal güvenlik sözleşmesi olmayan ülkelerde iş üstlenen işverenlerce yurtdışında çalıştırılmak üzere götürülen Türk işçileri),
• 2547 sayılı Kanun’un Ek 29. maddesine göre intörn statüsündeki öğrenciler,
• Ev hizmetlerinde 10 gün ve daha uzun süreyle çalışanlar hastalık sigortası kapsamına alınmıştır.
5510 sayılı Kanun’un 4/1-b (bağımsız çalışanlar) ve 4/1-c (memur) bendi kapsamında olan sigortalılara hastalığa bağlı istirahatler için hastalık sigortası kolundan geçici iş göremezlik ödeneği ödenmemektedir. Sadece hastalık sigortasından işçiler ve işçi konumunda çalışanlar yararlanabilecektir.
Geçici iş göremezlik, sigortalının hastalık halinde Kurumca yetkilendirilen hekim veya sağlık kurulu raporlarında belirtilen istirahat süresince geçici olarak çalışmama halidir (SSİY m.38/1). Hastalık halinin iki günden fazla sürmesi halinde sigortalılara geçici iş göremezlik ödeneği ödenir. Buna göre geçici iş göremezlik ödeneği, iş göremezlik durumunun üçüncü gününden başlanarak ödenmeye başlanır. Hastalık hali nedeniyle sigortalılara geçici iş göremezlik ödeneği ödenebilmesi için (5510 sayılı Kanun 18. madde);
a- İstirahatin başladığı tarihte sigortalılık niteliğinin sona ermemesi,
b- İstirahatin başladığı tarihten önceki 1 yıl içinde en az 90 gün kısa vadeli sigorta primi bildirilmiş olması,
c- Sağlık Bakanlığınca yetkilendirilen hekimler veya sağlık kurullarından istirahat raporu alınmış olması gerekmektedir.
Bir işyerinde sosyal güvenlik destek primine tabi olarak çalışan ve yaşlılık aylığı almakta iken hastalığı sebebiyle başvurduğu Sağlık Bakanlığınca yetkilendirilmiş sağlık hizmet sunucusu hekimlerince istirahatli bırakılan sigortalılara, hastalık ve analık sigortası kollarından iş göremezlik ödeneği ödenmesi mümkün bulunmamaktadır.
II- HASTALIK HALİNDE RAPORLARIN DÜZENLEMESİ
İstirahat raporlarının Kurumla sözleşmeli ya da sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularında Sağlık Bakanlığınca yetkilendirilen hekimlerce düzenlenmesi gerekmektedir. Ayaktan tedavilerde hizmet akdiyle bir veya daha fazla işveren tarafından çalıştırılan sigortalıya tek hekim raporu ile bir defada en çok 10 gün istirahat verilebilir. İstirahat sonrasında kontrol muayenesi raporda belirtilmiş ise toplam süre 20 günü geçmemek kaydı ile istirahat uzatılabilir. 20 günü aşan istirahat raporları sağlık kurulunca verilir. Sağlık hizmet sunucusu hekimi tarafından verilen karma istirahat raporlarında hastanın taburcu olduğu tarih, yatarak tedavinin bittiği tarih olarak işleme alınmakta olup, ayakta istirahat başlangıç tarihinin taburcu olduğu tarihi takip eden gün olarak girilmesi gerekmektedir. Sağlık kurulunun ilk vereceği istirahat süresi sigortalının tedavi altına alındığı tarihten başlamak üzere 6 ayı geçemez. Tedaviye devam edilmesi hâlinde malullük hâlinin önlenebileceği veya önemli oranda azaltılabileceği sağlık kurulu raporu ile tespit edilirse bu süre uzatılır (SSİY m. 39).
5510 Sayılı Kanun’un 4/1-(a) ve (b) bentleri kapsamındaki sigortalılara bir takvim yılı içinde tek hekim tarafından ayaktan tedavilerde verilecek istirahat sürelerinin toplamı 40 (kırk) günü geçmemesi gerekmektedir. Bu süreyi geçen istirahat raporlarının sağlık kurullarınca düzenlenmesi halinde sigortalılara ödeme yapılır.
Kanun’un 4/1-(a) bendi kapsamında olup, işverenleri tarafından yurtdışında görevlendirilen sigortalılar ile Kanun’un 4/1-(b) bendi kapsamında bulunan ve yürütmekte oldukları iş veya çalışma konuları nedeniyle yurtdışında bulunan sigortalılara ve Kanun’un 5/(g) bendi kapsamındaki sigortalılara ülkemiz ile sosyal güvenlik sözleşmesi bulunmayan ülkelerdeki tedavileri sonucu verilen istirahat raporlarının ilgili ülke mevzuatına uygun olduğunun ülkemiz dış temsilciliklerince onanması hâlinde, Kurumca yetkilendirilen hekim ve sağlık kurullarının ayrıca onayı aranmadan geçici iş göremezlik ödemesi yapılmaktadır (SSİY m. 39). İstirahat raporlarında sigortalının istirahat sonrasında çalışıp çalışamayacağı veya kontrol muayenesi yapılıp yapılmayacağı hususunun belirtilmesi gerekmektedir. Belirtilmeyen raporlarda ödeme yapılacak sürelerin belirlenmesi için tekrar raporun düzenlenmesine neden olabilecektir.
Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığınca yetkilendirilen işyeri hekimi bir kerede en fazla 2 gün istirahat verebilmektedir. İki günlük istirahat raporuna geçici iş göremezlik ödeneği ödenmemektedir.
Sağlık Uygulama Tebliğinde, “İş Yeri Hekimlikleri, Ayakta Teşhis ve Tedavi Yapılan Özel Sağlık Kuruluşları Hakkında Yönetmelik” kapsamında açılan özel poliklinikler, “Ağız ve Diş Sağlığı Hizmeti Sunulan Özel Sağlık Kuruluşları Hakkında Yönetmelik” kapsamında açılan “ağız ve diş sağlığı hizmeti veren özel sağlık kuruluşları” birinci basamak özel sağlık kuruluşu olarak tanımlanmıştır (Sağlık Uygulama Tebliği, m. 1.4.1.A). Bu tanıma istinaden ağız ve diş sağlığı hizmeti sunan sağlık kuruluşu kapsamında olanlar hariç olmak üzere “Muayenehaneler” sağlık hizmet sunucuları arasında belirtilmediğinden, herhangi bir sağlık tesisine bağlı olmadan özel muayenehanesi olan hekimler tarafından sigortalılar adına düzenlenen raporlara istinaden sigortalıların istirahatli bırakıldığı sürelere ait geçici iş göremezlik ödenekleri ödenmeyecektir. Bu durumda özel muayenehane hekimleri tarafından istirahati uygun görülen sigortalıların sözleşmeli veya sözleşmesiz sağlık hizmet sunucularına müracaat etmeleri gerekmekte olup, yapılacak muayene sonucu sigortalının istirahatine lüzum görülmesi halinde yeniden düzenlenen istirahat raporlarına istinaden Kurumca iş göremezlik ödeneği ödenecektir.
III- GEÇİCİ İŞ GÖREMEZLİK ÖDENEĞİNE MÜSTAHAKLIĞINDA PRİM ÖDEME GÜN SAYISININ HESAPLANMASI
5510 sayılı Kanun’un 4/1- (a) bendi ile 5 inci maddesi kapsamındaki sigortalılardan hastalık sigortasına tabi olanların, hastalık sebebiyle iş göremezliğe uğramaları hâlinde, iş göremezliğin başladığı tarihten önceki bir yıl içinde en az doksan gün kısa vadeli sigorta primi bildirilmiş olması şartıyla geçici iş göremezliğin üçüncü gününden başlamak üzere her gün için ödeme yapılır (5510/ m.18). Hastalık sigortasında geçici iş göremezlik ödeneği ödenmesi için belirli bir prim ödeme gün sayısının bildirilmiş olması gerekmektedir. Bir yıl içinde 90 gün prim ödeme gün sayısının aynı işyerinde olma gerekliliğine dair bir düzenleme bulunmamaktadır([4]). Ayrıca, bir yıl içinde fasılalı çalışma sonucunda da 90 gün prim ödeme gün sayısının koşulu sağlanabilir. Sigortalının ödenekten faydalanabilmesi için kesintisiz olarak 90 gün çalışma koşulu bulunmamaktadır.
Hastalık halinde istirahatin başladığı tarihten önceki bir yıl içinde en az 90 gün kısa vadeli sigorta primi bildirilmiş olması gerekmektedir. İstirahat süresinin bitiş tarihi değil ilk başlangıç tarihinden önce 90 gün hesabı yapılmalıdır.
Kanunda iş göremezliğin başladığı tarihten önceki bir yıl içinde en az doksan gün kısa vadeli sigorta primi bildirilmiş olması şartı da sadece Kanun’un 4/1-a bendi kapsamında bildirilen primler olarak değerlendirilmesi yanlış olacaktır. Kanun’un diğer statülerinde kısa vadeli sigorta primi bildirilen sürelerde 90 gün hesabında dikkate alınır.
5510 sayılı Kanun’un 4/1-a bendi kapsamında hastalık hali nedeniyle geçici iş göremezlik ödeneği ödenirken son bir yıl içinde 90 gün prim staj süresi belirlenirken aynı Kanun’un 4/1-b bendi kapsamında prim bildirilen sürelerde dikkate alınır. Ancak, Kanun’un 4/1-(a) bendi kapsamında sigortalı olup, geçici iş göremezlik ödeneğinin ödenebilmesi için gerekli olan 90 gün şartını sağlamayan, ancak 4/1-(a) kapsamındaki sigortalılığından önce 4/1-(b) kapsamındaki hizmetleri ile 90 gün şartını borçsuz olarak tamamlayan sigortalıya geçici iş göremezlik ödeneği ödenecektir. Diğer taraftan; 4/1-(a) kapsamındaki çalışmaları ile rapor başlangıç tarihinden önce son bir yılda 90 gün şartını tamamlayan ve 4/1-(a) kapsamında bulunan sigortalının rapor tarihinden önceki bir yıl içerisinde 4/1-(b) kapsamında çalışmalarından dolayı borçlu bulunsa bile 4/1-(b) kapsamındaki borçları dikkate alınmadan iş göremezlik ödeneği ödenecektir([5]).
Burada önemli olan nokta 4/1-a bendi kapsamından önce 4/1-b bendi kapsamındaki sigortalılığından dolayı borcunun bulunmaması gerekmemektedir. Borçlu olarak sigortalılığı sona erdiren ancak geçici iş göremezlik ödeneğine neden olan hastalık halinden önce borcunu ödeyen sigortalılar bu haktan faydalanabilirler.
Hizmet akdiyle çalışmakla birlikte kısmi süreli olarak ay içerisinde 30 günden az çalışan ve ay içerisinde eksik kalan günlerini isteğe bağlı prim ödeyerek tamamlayanlardan([6]) prim borcu olan sigortalıların isteğe bağlı prim ödeme gün sayıları hesaba katılmayarak, iş göremezliğin başladığı tarihten önceki bir yıl içinde 4/1-(a) kapsamındaki sigortalılığından dolayı işvereni tarafından en az 90 gün kısa vadeli sigorta primi bildirilmiş olması şartıyla sigortalıya geçici iş göremezlik ödeneği ödenecektir.
Hizmet akdiyle çalışmakla birlikte kısmi süreli olarak ay içerisinde 30 günden az çalışan ve ay içerisinde eksik kalan günlerini isteğe bağlı prim ödeyerek tamamlayan ve prim borcu bulunmayan sigortalılardan istirahatin başladığı tarihten geriye doğru bir yıl içerisinde 90 günlük süreyi uzun vadeli sigorta kolları bakımından isteğe bağlı prim ödeyerek tamamlamaları halinde isteğe bağlı sigortalılık süreleri kısa vadeli sigorta kollarını kapsamadığından istirahatli olduğu sürelere ait geçici iş göremezlik ödenekleri ödenmeyecektir. İsteğe bağlı prim ödenen sürelerde kısa vadeli sigorta primi bildirilmediğinden 90 gün hesabında dikkate alınmamaktadır.
IV- SONUÇ
Kısa dönemli sosyal bir risk olan hastalık halinde çalışamayan veya çalışma gücünü kısmen kaybettiği için gelir kaybına uğrayan sigortalının risklere bağlı olarak gelirinde meydana gelen azalmayı telefi etme işlevini üstlenen nakdi sosyal sigorta ödemelerinden en önemlisi geçici iş göremezlik ödeneğidir. Hastalık halinde istirahatin başladığı tarihten önceki bir yıl içinde en az 90 gün kısa vadeli sigorta primi bildirilmiş olması gerekmektedir. Kanunda iş göremezliğin başladığı tarihten önceki bir yıl içinde en az doksan gün kısa vadeli sigorta primi bildirilmiş olması şartı da sadece Kanun’un 4/1-a bendi kapsamında bildirilen primler olarak değerlendirilmesi yanlış olacaktır. Kanun’un diğer statülerinde kısa vadeli sigorta primi bildirilen sürelerde 90 gün hesabında dikkate alınır. Kanun’un 4/1-(a) bendi kapsamında sigortalı olup, geçici iş göremezlik ödeneğinin ödenebilmesi için gerekli olan 90 gün şartını sağlamayan, ancak 4/1-(a) kapsamındaki sigortalılığından önce 4/1-(b) kapsamındaki hizmetleri ile 90 gün şartını borçsuz olarak tamamlayan sigortalıya geçici iş göremezlik ödeneği ödenecektir. Berna Gökcen AYAN* Çiğli Sosyal Güvenlik Merkez Müdürü V. E-Yaklaşım / Haziran 2018 / Sayı: 306
